የብክለት ጥቆማዎ መስጫ ቅጽ

ጥቆማ የሚሰጠዉ ግለሰብ ሙሉ ስም

ዕድሜ

ጾታ

አድራሻ በክ/ከተማ

ወረዳ

ቀበሌ/ቀጠና/ልዩ ስም

ስልክ ቁጥር

ጥቆማ የሚሰጠዉ ጽ/ቤት ስም :-

ጥቆማ የተሰጠበት የአካባቢ ብክለት አይነት

የአካባቢ ብክለቱን ሁኔታ በዝርዝር ቢገልፁ

የአካባቢ ብክለቱ የሚገኝበት አድራሻ በክ/ከተማ

ወረዳ

ቀበሌ/ቀጠና/ልዩ ስም

ማረጋገጫ:-

ከዚህ በላይ የሰጠሁት መረጃዎች ትክክለኛ መሆናቸዉን እያረጋገጠኩ ተገቢዉ የማስተካከያ እርምጃ እንዲወሰድ በአክብሮት እጠይቃለዉ፡፡

የጥቆማ ሰጪዉ ሙሉ ስም

ጥቆማ የተሰጠበት ቀን